미성년자 미디어 시설 및 장비 이용 보호자 동의서

[별지 제4호 서식]

신청자(미성년자) 정보
이 름		연 락 처
생년월일		주 소
보호자(법정대리인·보증인*) 정보 *상기 미성년자가 재학 중인 학교의 교사, 도서관에서 운영하는 행사·사업의 관리자
이 름		연 락 처
생년월일		주 소
신청자와의 관계
유의사항	본 보호자(법정대리인·보증인)은 다음 사항을 확인합니다. ① 본인은 「구립은평뉴타운도서관 미디어 시설 및 장비 이용규정」을 숙지하였습니다. ② 본인은 상기 미성년자가 미디어 시설 및 장비를 대여함을 동의합니다. ③ 본인은 상기 미성년자가 미디어 시설 및 장비를 이용함에 있어서 모든 책임이 본인에게 있음을 확인합니다.
「구립은평뉴타운도서관 미디어 시설 및 장비 이용규정」 을 확인하였으며, 해당 이용자의 보호자(법정대리인·보증인)으로서 미디어 시설 및 장비 이용을 동의합니다. 20 년 월 일 보 호 자 : (인) 신 청 인 : (인) 구립은평뉴타운도서관장 귀하

※ 보호자 동의서 제출 시 학생증, 청소년증, 여권, 기본증명서 중 한 가지를 지참해야하며, 추가로 법정대리인과 관계를 확인할 수 있는 증명서(가족관계부 또는 주민등록등본 등), 법정대리인의 신분증 사본을 지참(보증인의 경우 신분을 확인할 수 있는 증명서 지참)

[별지 제4호 서식]

개인정보 수집 및 활용 동의서

구립은평뉴타운도서관은 미디어 시설 대관과 관련하여 수집한 개인정보를 “개인정보 보호법”과 행정안전부의

표준 개인정보 보호지침에 따라 보호하며, 관련 규정을 준수하고 있습니다.

▣ 개인정보의 수집 및 이용목적(필수)

1. 수집 및 이용 목적 :

가. 이용자별 식별을 위함

나. 고지사항 전달, 의사소통 경로 확보

다. 미디어 장비 대여 신청 접수

2. 수집 항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 주소 등 시설 및 장비 이용 관련 사항

□ 동의  □ 미동의

▣ 개인정보의 보유 및 이용기간

1. 기관은 수집된 개인정보를 2년 동안 보유하며 그 이후에는 DB에서 삭제

2. 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제. 단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관

□ 동의  □ 미동의

▣ 개인정보 주체의 권리

1. 개인정보의 처리 여부 확인 및 개인정보에 대한 열람을 요구할 권리

2. 개인정보의 처리 정지, 정정/삭제 및 파기를 요구할 권리

3. 개인정보의 처리로 인해 발생한 피해를 신속, 공정한 절차에 따라 구제받을 권리

▣ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

상기 개인정보 일체의 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으나, 이 경우 대관 신청이 제한될 수 있습니다.

* 개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20     년    월      일

성 명 :               인

구립은평뉴타운도서관장 귀하

[별지 제4호 서식]